Безопасность лечения COVID-19? Primum non nocere!

 

    Наблюдения за обсуждением политиками и журналистами вопросов, в которых они не разбираются и не привлекают специалистов для их решения, вызывает, по меньшей мере, удивление и разочарование. Есть такая специальность как фармакология, которая изучает свойства лекарств и их безвредность. Это самая древняя медицинская специальность, так как находясь еще на животном уровне своего развития, человек искал и использовал различные средства для лечения своих болезней. Однако фармакологов выгодно не привлекать, так как их профессиональные заключения будут мешать быстро наладить фармацевтический бизнес и получать прибыль, не взирая на то что он может нанести вред организму. С таким явлением я сталкивался, возглавляя более 20 лет комиссию в Фармакологическом комитете Украины. В цивилизованных станах качество лекарств рассматривают как часть национальной безопасности.

 Относительно лечения коронавирусной инфекции. Сразу хочу подчеркнуть, что я не являюсь специалистом в области вирусологии и иммунологии, но вопросы безопасности лекарств являются частью моей профессиональной деятельности. Теперь по сути.

  Согласно сообщению СМИ, Кабинет Министров Украины выделил 125 млн. грн. на экспериментальную разработку лекарства от COVID-19 – тоцилизумаба и иммуноглобулина. При этом во Всемирной организации здравоохранения отметили, что эти деньги лучше потратить на кислород, маски и пульсоксиметры.

 По этому вопросу у меня, как профессионального фармаколога, возникает целый ряд вопросов, на которые желательно дать разъяснения населению. Тоцилизумаб – рекомбинантное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 из подкласса иммуноглобулинов IgG1. В инструкции к препарату указывается «Нельзя исключить вероятность отрицательного воздействия тоцилизумаба на противоопухолевую и противоинфекционную защиту организма. Неизвестна роль ингибирования рецептора

ИЛ-6 в развитии опухолей».

  Также нет информации, как повлияют на больного с коронавирусной инфекцией те побочные эффекты, которые описаны в инструкции к препарату, а именнно «Инфекции: очень часто – инфекции верхних дыхательных путей; часто – флегмона, инфекции, вызванные Herpes simplex 1 типа и Herpes zoster». Кроме того, «Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто – повышение АД. Со стороны обмена веществ: часто – гиперхолестеринемия, увеличение массы тела». Не ускорят ли эти побочные эффекты гибель людей пожилого возраста с уже имеющимися осложнениями?

      Теперь относительно производства. Принципиально оно состоит из следующих этапов.

  1. Для получения моноклональных антител изолируют лимфоцитыиз селезенки иммунизированной мыши.
  2. Так как жизнеспособность антителопродуцирующих лимфоцитов в культуре ограничена лишь несколькими неделями, то производят их слияние с опухолевыми клетками мыши (клетками миеломы). При этом возникают гибридные клетки, гибридомы, которые являются потенциально бессмертными. Слияние клеток является редким событием, частота которого повышается в присутствии полиэтиленгликоля.
  3. Отбор продуктивных гибридных клеток проводится при длительной инкубации первичной культурыв ГАТ-среде, содержащей гипоксантин, аминоптерин и тимидин (дорогостоящие импортные продукты). 
  4. Продуцировать антитела способны только единичные гибридомные клетки. Такие клетки необходимо выделить и размножить клонированием.
  5. После тестирования клонов на способность образовывать антитела отбираются положительные культуры, которые снова клонируются и подвергаются последующей селекции. В результате получают гибридому, продуцирующую моноклональные антитела.

Несомненно, что такой процесс возможно осуществить в лаборатории, но довести его промышленного производства в Украине врядли, возможно. Для этого необходимо разработать лабораторный, а затем промышленный регламент с участием технологов, которые должны участвовать в этом процессе, а также приобрести дорогостоящее оборудование.  Без реальности масштабного производства этот проект нецелесообразно рассматривать. Занимаясь организацией производства инсулина в Украине, я не раз сталкивался с исследователями, которые предлагали свои лабораторные разработками, не представляя, как они должны внедрятся в промышленное производство.

   Следует получить разъяснения относительно применения вакцин. По мнению опытного эпидемиолога М. В. Супотницкого («Слепые пятна вакцинологии»), создать вакцину против коронавируса невозможно, так как вызываемый инфекционный процесс сопровождается развитием, так называемого феномена «антителозависимого усиления инфекции» (antibody-dependent enhancement, ADE). Связывание вируса с антителами сопровождается его проникновением в иммунные клетки инфицируемого организма и не нарушает вирусную репликацию с последующей гибелью иммунных клеток. Таким образом, вирус как бы «обманывает» процесс фагоцитоза, используя антитела хозяина. Поэтому при встрече с инфекцией некоторые вакцины, через механизм ADE, вместо защиты способны провоцировать более тяжелое протекание заболевания.

    Обсуждение проблемы антителозависимого усиления инфекции при разработке вакцин против SARS-CoV-2 и терапии моноклональными антителами подробно изложено в работе A. M. Arvin, K. Fink, M. A. Schmid, A. Cathcart, R. Spreafico. A perspective on potential antibody-dependent enhancement of SARS-CoV-2 // Nature. — 2020-07-13. — P. 1–11., а также N. Eroshenko, T. Gill, M. K. Keaveney, G. M. Church, J. M. Trevejo. Implications of antibody-dependent enhancement of infection for SARS-CoV-2 countermeasures // Nature Biotechnology. — 2020-07. — Vol. 38, iss. 7. — P. 789–791.

У коронавирусов это явление вызывают антитела к шиповидному (S) белку. Не исключено, что антигенная изменчивость этого белка, которую могут вызывать разные воздействия, способствует ADE. Установлено, что вакцинация снижала вирусную нагрузку после заражения SARS-CoV-1, но наличие IgG антител к S-белку у иммунизированных животных значительно усиливало воспалительное повреждение лёгких. Например, инфекция вирусами SARS-CоV-1 вызывала более тяжёлую пневмонию у вакцинированных животных, несмотря на высокий уровень специфических нейтрализующих антител. У людей иммунодоминантный эпитоп SARS-CoV-1 S-белка индуцировал продукцию как специфических нейтрализующих антител, так и антител, усиливающих инфекцию макрофагов in vitro. Это явление для вирусов SARS-CoV-1, вызывающих соответственно тяжёлый острый респираторный синдром (SARS), описано во многих работах.

   В этом плане представляет интерес работа с сыворотками детей больных COVID-19 c мультисистемным воспалительным синдромом (МВС). Как правило, большинство детей переносят коронавирус в очень легкой или бессимптомной форме. Однако в крови у детей выявляются антитела к коронавирусу. Крайне редко через 2-3 недели на здоровом фоне у ребенка может развиться МВС, асссоциированный с COVID-19.

    Можно предполагать, что антителозависимое усиление инфекции может быть обусловлено гликозилированием S-белка на обнаруженных 22 сайтах молекулы. Особенного это касается больных сахарным диабетом, у которых процесс гликозилирования может ативизироваться из-за повышенного содержания глюкозы в крови. При этом вакцины, выработанные на один вариант белка, могут стимулировать выработку антител, которые будут слабее связывать вирус с видоизмененными антигенными детерминантами. Некоторые исследователи связывают изменение антигенных детерминант с потенциальной способностью вируса вызывать «антителозависимое усиление инфекции».

    И последнее. Согласно общепринятым международным нормам, процесс разработки вакцины обычно занимает от 10 до 15 лет по традиционному плану. Для ускорения вывода вакцины от COVID-19 на рынок можно использовать разрешение на использование в чрезвычайных ситуациях. Однако, все равно, необходимо учитывать не только возможную активность, но и безопасность применяемого лечебного средства. Принцип Гиппократа «Не навреди» или Primum non nocere (First, do no harm) должен соблюдаться.